Menselijke fouten

Van die dagen die beginnen met een bezoekje aan de huisarts met je benauwde kind en die eindigen in het ziekenhuis op de afdeling kinderverpleegkunde.

Omdat mijn zoontje het benauwd heeft moet hij aan een saturatiemeter, die zijn zuurstofopname meet. Dat hoeft alleen als hij slaapt. Zodra hij wakker is heeft hij het als anderhalfjarige al snel gezien in zijn bedje en wil hij op stap. De verpleegkundige koppelt het kabeltje waar de sensor aan zit los, waarop de saturatiemeter begint te piepen. Die gaat dus uit. Een paar uur later gaat mijn zoontje weer slapen.

Ik schiet een co-assistent aan. Die plugt het kabeltje weer in en zet de saturatiemeter aan. Die vervolgens keihard gaat piepen bij elke hartslag. Doordat het ding uit heeft gestaan staat hij terug op de standaardinstellingen. En dus gaat het alarm ook nog af, want de standaard grenswaarde is voor mijn zoontje te hoog. De co-assistent kijkt twijfelend: ‘Ehm, deze ken ik niet zo goed.’ Niet zo raar, want co-assistenten zitten een paar maanden in een ziekenhuis en in elk ziekenhuis komen ze weer nieuwe apparatuur tegen.

Een verpleegkundige verschijnt en begint de saturatiemeter weer in te stellen.

‘Ja’, zegt ze, ‘vroeger hadden we saturatiemeters, als je die loskoppelde dan gingen ze in sluimerstand, en als je hem dan weer aansloot ging hij weer aan, net zoals hij eerst stond ingesteld. Maar toen kregen we deze.’
‘Waarom dan?’, vraag ik.
‘Geen idee, moet je aan de afdeling inkoop vragen.’

Ergens hoop je dat een gebrek aan gebruiksgemak beperkt blijft tot consumentenproducten. Tot dingen die je gebruikt voor de lol en die je zelf uitkiest. Op plaatsen waar levens op het spel staan, kerncentrales, boorplatforms, ziekenhuizen, zo denk je, zo hoop je, dáár zal gebruiksgemak wel voorop staan. Helaas.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeerde een aantal jaar geleden dat jaarlijks tientallen mensen overlijden omdat personeel apparaten slordig gebruikt en er te weinig mee oefent. Merkwaardig genoeg leek de inspectie ervan uit te gaan dat de apparaten zelf in orde zijn, maar juist daar valt een hoop aan te verbeteren. Veel medische apparatuur lijkt niet ontworpen voor gebruikers die onder hoge tijdsdruk moeten werken, die vaak onderbroken worden en ook nog regelmatig van werkplek rouleren.

Fouten door professionals worden vaak geclassificeerd als ‘menselijke fouten’. En dat zijn het ook. Alleen ligt de fout waarschijnlijk meer bij de ontwerper dan bij de gebruiker.

Deze column verscheen in De Volkskrant van 30 maart 2015.

Delen:
Mastodon